Word lid

Ja, Ik word lid van de Algemene Vereniging van Medisch Verzekerden!

Ik machtig de Vereniging onderstaand bedrag van mijn rekening af te schrijven.

1. Kies de periode: EenmaligJaarlijks

2. Kies bedrag: € 10,00€ 20,00€ 50,00€ 100,00

Ander bedrag, namelijk:

Ja, ik machtig de AVMV om bovenstaand bedrag van mijn rekening te incasseren

Mijn bankrekeningnummer:

Gelieve ook alle onderstaande velden in te vullen

Naam:
manvrouw

Straat + Huisnummer:

Postcode+ Woonplaats::

Email: